Ссылка
СИНДРОМ ДАУНА И ДЕМЕНЦИЯ
Синдром Дауна представляет собой довольно распространенную в клинической практике генетическую патологию: около 94% случаев связаны с нерасхождением 21-й хромосомы при мейозе, а 3–5% — с транслокацией. Все больше людей с таким расстройством доживают до среднего и пожилого возраста, очевидно, благодаря улучшению качества медицинской помощи и условий жизни. Лица, страдающие синдромом Дауна, входят в группу повышенного риска развития болезни Альцгеймера в среднем возрасте. Классификационные системы МКБ–10 и DSM–IV не содержат единых подходов к диагностике деменции у лиц со сниженной способностью к научению (умственной отсталостью). Для лечения болезни Альцгеймера легкой степени и умеренной выраженности начали применяться новые лекарственные препараты (например, ингибиторы ацетилхолинэстеразы и мемантин). Сочетание синдрома Дауна и болезни Альцгеймера представляет для врача уникальную проблему как в диагностическом, так и в лечебном плане.
Эпидемиология и этиология
Частота рождений детей с синдромом Дауна повышается с увеличением возраста матери: с 0,7 на 1000 рождений для матерей в возрасте 20–24 лет до 55 на 1000 рождений для матерей в возрасте 45–49 лет. Коэффициент интеллекта у людей с синдромом Дауна обычно соответствует легкой или умеренной степени умственной отсталости (IQ < 70). Распространенность болезни Альцгеймера среди лиц, страдающих синдромом Дауна, увеличивается с возрастом; по данным различных исследователей (Rabe et al, 1990; Visser et al, 1997), этот показатель варьируется от 6 до 75%. Недавно проведенное обследование 285 лиц, страдающих синдромом Дауна, выявило 13% случаев болезни Альцгеймера (Nyrell et al, 2001). Возрастное снижение когнитивного функционирования и деменция, связанная с поражением лобных долей головного мозга, чаще встречаются в более молодой возрастной группе (30–49 лет), при этом деменция лобного типа чаще отмечается у лиц с более выраженной умственной отсталостью, но эти данные нуждаются в проверке (Holland et al, 2000). Возможно, что пациенты с ранним началом болезни характеризуются более выраженной лобной симптоматикой и такая картина может представлять собой другой клинический вариант болезни Альцгеймера у лиц, страдающих синдромом Дауна. Исследователи не обнаружили связи между степенью умственной отсталости и риском развития деменции или возрастом первых проявлений деменции (Holland et al, 1998). Степень снижения интеллекта увеличивается с возрастом (Oliver et al, 1998). Уровень когнитивного функционирования до присоединения деменции также значительно влияет на темп ее развития (Temple et al, 2001).
Нейроморфология
Хотя сенильные бляшки и нейрофибриллярные клубки могут встречаться в огромном количестве в головном мозге людей, страдающих синдромом Дауна, не у каждого человека с такой картиной развивается болезнь Альцгеймера. При этой болезни отмечаются характерные патолого-анатомические изменения в головном мозге, включающие отложение внеклеточного b-амилоида в нейритических бляшках, а также образуются внутриклеточные нейрофибриллярные клубки. Это приводит к гибели нейронов, в которых происходят такие процессы (Wisniewski et al, 1985). Эти клубки содержат аномальные компоненты цитоскелета нейронов и высокофосфорилированный тау-протеин. У людей, страдающих синдромом Дауна, в возрасте старше 50 лет увеличивается количество бляшек, содержащих фибрилизированный
b-амилоид, что связано с гибелью нейронов. Однако наличие рассеянных бляшек не приводит к развитию болезни Альцгеймера (Schupf, 2002).
Образование b-амилоида происходит посредством расщепления белка-предшественника амилоида; этот процесс регулируется геном, входящим в состав 21-й хромосомы. b-амилоид расщепляется, образуя пептиды АВ1-40 и АВ1-42. Считается, что важным этапом развития болезни Альцгеймера является накопление пептида АВ1-42, и это приводит к снижению уровня когнитивного функционирования. Аномальные хромосомные перестройки, которые уменьшают количество белка-предшественника амилоида, например транслокации, коррелируют с более низким риском развития болезни Альцгеймера.
По мнению исследователей, повышенный риск развития деменции у лиц, страдающих синдромом Дауна, связан с повышенной экспрессией гена, ответственного за образование белка-предшественника амилоида. Однако существуют значительные различия в возрасте развития деменции у людей, страдающих синдромом Дауна, и это нельзя связывать с повышенной экспрессией белка-предшественника амилоида. Мутации генов, ответственных за белок-предшественник амилоида, а также пресенилин-1 и пресенилин-2, связаны с семейными случаями болезни Альцгеймера, которые нередко начинаются рано.
Существует мнение, что пациенты с синдромом Дауна, у которых развивается болезнь Альцгеймера, похожи на пациентов с семейными случаями болезни Альцгеймера: деменция и у тех, и у других обычно развивается рано. Необходимо отметить, что у матерей лиц, страдающих синдромом Дауна, чаще развивается болезнь Альцгеймера. Всесторонний анализ литературы, посвященной генетическим аспектам этого заболевания у лиц с синдромом Дауна, опубликован Schupf и коллегами (2001) и Schupf (2002). Раннее начало болезни Альцгеймера у лиц с синдромом Дауна может быть связано со многими факторами. Аполипопротеин Е (АпоЕ) является полиморфным липопротеином, обнаруженным в головном мозге. В норме он участвует в процессах восстановления оболочки нервных волокон (Man et al, 1996). Чаще всего встречаются три вида генов АпоЕ (аллели АпоЕ e2, АпоЕ e3 и АпоЕ e4). Многочисленные исследования показали, что наличие аллеля e4 коррелирует с ранним началом болезни Альцгеймера, а наличие аллеля e2 — с поздним началом болезни и, вероятно, представляется защитным фактором. Влияние аллеля e3 занимает промежуточное положение между аллелями e4 и e2. У женщин до наступления менопаузы эстрогены стимулируют рост, продлевают жизнь холинергических нейронов и проявляют антиоксидантные свойства. Они также препятствуют образованию b-амилоида, влияя на метаболизм белка-предшественника амилоида. У женщин с синдром Дауна менопауза наступает раньше (Seltzer et al, 2001). Существует мнение, что прекращение секреции эстрогенов может играть важную роль в развитии болезни Альцгеймера у женщин, а заместительная гормональная терапия (ЗГТ) значительно снижает риск развития этой болезни. Однако ЗГТ, проводимая женщинам, уже имеющим нарушения когнитивных функций, не предупреждает дальнейшее их снижение. Неясно, какое влияние может оказывать на мужчин заменительная гормональная терапия.
Клиническая картина
Потенциальные трудности диагностики
Клиническая картина болезни Альцгеймера у лиц с синдромом Дауна достаточно сложная, учитывая преморбидное снижение когнитивных функций и атипичность симптоматики. Трудности диагностики психических расстройств у лиц, страдающих синдромом Дауна, могут быть связаны с “психосоциальной маскировкой”. Это относится к неразвитым социальным навыкам и недостаточному жизненному опыту, которые характерны для людей с умственной отсталостью, что может изменить характер симптоматики. Лица с синдромом Дауна часто не могут вербализовать свои симптомы из-за нарушения способности к общению. На практике изменения в состоянии здоровья людей с синдромом Дауна чаще подмечают лица, осуществляющие за ними уход.
“Диагностическое перекрывание” (Reiss et al, 1982) обозначает отнесение изменений поведения или особенностей симптоматики на счет умственной отсталости. Поэтому люди с синдромом Дауна попадают к соответствующим специалистам поздно или вообще не попадают. При наличии умственной отсталости диагностическое перекрывание снижает значимость признаков нарушений поведения, которое в противном случае связывали бы с психическим расстройством. Кроме того, некоторые нарушения поведения могут рассматриваться как менее существенные, чем сама умственная отсталость. Нарушения поведения в общепринятом понимании могут относиться только к интеллектуальным изменениям, а не к психическим расстройствам, например к деменции.
Еще одна трудность возникает в связи с тем, что проявления когнитивной дисфункции и дезадаптивного поведения усиливаются до начала развития деменции. Это явление, известное как “стартовое нарастание”, может затруднить определение начальных проявлений деменции у людей с умственной отсталостью. И наконец, интеллектуальная недостаточность (снижение уровня абстрагирования) и часто нарушенная способность к общению могут затруднять выявление субъективных симптомов.
Даже если диагноз деменции установлен, следует помнить, что изменения в клинической картине могут зависеть полностью или частично от социальных проблем и нарушений в эмоциональной сфере.
Клиническая картина деменции
у лиц с синдромом Дауна
Начальная симптоматика может различаться у разных людей, но по имеющимся данным интеллектуальная недостаточность развивается как и при классической болезни Альцгеймера (Oliver et al, 1998). Первыми симптомами обычно являются нарушения памяти, способности к научению и ориентации, и эта симптоматика часто сопровождается повышением зависимости от других лиц (Cosgrave et al, 2000). Изменения личности нередко связаны с ранним поражением лобных долей мозга (Holland et al, 2000). Было также отмечено, что при болезни Альцгеймера, развившейся у лиц с синдромом Дауна, чаще наблюдается пониженное настроение, гиперактивность или неусидчивость, нарушение сна, ухудшение контакта с окружающими и слуховые галлюцинации (Cooper & Prasher, 1998). Бред и галлюцинации действительно встречаются у лиц с синдромом Дауна и с деменцией, но они могут быть менее выраженными, чем при неосложненной деменции. Однако причины этого остаются неясными.
Необходимо помнить о возможности снижения уровня когнитивного функционирования у лиц, страдающих синдромом Дауна, что связано с их старением. При этом речь (рецептивная и экспрессивная), кратковременная память и невербальный интеллект могут быть сохранены, но есть сообщения о некотором снижении вербальной и долговременной памяти по достижении возраста 50 лет, кроме того, может быть несколько нарушена способность длительно сохранять информацию (долговременная память) и создавать зрительно-пространственные конструкции. В то же время у людей с развивающейся деменцией резко нарушается способность к научению и запоминанию. Очень важно отличать снижение когнитивных функций, связанных с возрастом, от такового при рано развившейся деменции. Однако необходимо иметь в виду, что для людей с синдромом Дауна в возрасте старше 40 лет снижение уровня функционирования не является обязательным. Во вставке 1 приведены основные симптомы болезни Альцгеймера у лиц, страдающих синдромом Дауна.
Обследование и дифференциальная диагностика
В настоящее время не существует общепринятого определения болезни Альцгеймера, развивающейся у людей с умственной отсталостью, хотя диагностические критерии психических расстройств у взрослых, страдающих умственной отсталостью (DC-LD, Royal College of Psychiatrists, 2001), включают общие критерии диагноза деменции у лиц с умственной отсталостью посредством осевого представления классификации. DC-LD также помогает провести дифференциальную диагностику между болезнью Альцгеймера, сосудистой деменцией и делирием, но не с деменцией, ассоциированной с тельцами Леви. Кроме того, должны быть признаки, исключающие любые другие причины деменции (по данным анамнеза и обследования).
Согласованные критерии диагноза деменции у лиц, страдающих синдромом Дауна, предложены рабочей группой, созданной для разработки таких критериев (Aylward et al, 1997). Эта рабочая группа внесла предложение использовать МКБ–10 как основу в связи с тем, что она посвящена в основном нарушениям, не связанным с когнитивной сферой. Поскольку постановка диагноза болезни Альцгеймера у лиц с синдромом Дауна может представлять сложности, нужно с самого начала подходить к этой задаче основательно и комплексно.
Вставка 1. Симптомы деменции у лиц с синдромом Дауна
Когнитивные
Забывание недавних событий (а впоследствии и более отдаленных).
Пространственная дезориентировка.
Утрата ранее приобретенных навыков.
Спутанность.
Аффективные
Пониженное настроение.
Бессонница или повышенная сонливость.
Снижение способности к сосредоточению.
Агрессивность или раздражительность.
Тревога или боязливость.
Утрата интересов и апатия.
Поведенческие
Усиление зависимости от окружающих.
Социальная изоляция.
Гиперактивность или неусидчивость.
Ухудшение контакта с окружающими.
Изменения личности.
Нарушение восприятия
Галлюцинации любой модальности.
Неврологические
Дисфазия с последующим развитием афазии.
Агнозия.
Апраксия.
Нарушения походки.
Судорожные припадки.
Миоклонус.
Недержание мочи.
Мышечные дистонии.
Утрата мобильности.
Обследование лиц с предположительным диагнозом деменции
Важно собрать полный анамнез — семейный, личный, медицинский и психиатрический, а также исследовать психический статус. Необходимо обратить внимание на историю развития пациента в детстве, социальный анамнез, на информацию о проводимой лекарственной терапии. Источником сведений о пациенте должны быть данные подробных опросов лиц, обеспечивающих уход, преимущественно тех из них, кто наблюдал пациента в различных учреждениях, хотя необходимо помнить, что эта информация не всегда может заслуживать доверия. Например, нарушения поведения могут проявляться только в определенных условиях. Важно сравнить поведение пациента и его функционирование на момент обследования с таковыми в прошлом (продольный анамнез). Для получения такой информации можно опрашивать лиц, осуществлявших уход ранее (в семье или в специальных учреждениях), если пациент в этот момент находится в специальном учреждении постоянного пребывания.
Необходимо, как и при любом психиатрическом обследовании, установить предрасполагающие факторы (например, повреждение черепа или частые травмы головы могут быть факторами риска развития деменции). Оценка психического статуса важна для выявления потенциальных вмешивающихся факторов, таких как первичное психическое расстройство или обратимая симптоматика (например, депрессия). Желательно применять клинические перечни психопатологической симптоматики, так как при этом выявляются все имеющиеся симптомы, а не только те, о которых спонтанно сообщают пациент или ухаживающие за ним лица.
Во время беседы с лицами, страдающими синдромом Дауна, необходимо учитывать то, что у них уменьшен объем внимания и они внушаемы, поэтому дают ответы, которые, по их мнению, вы хотите услышать. В этой связи рекомендуется ставить открытые вопросы, часто с повторением их. Возможно несоответствие между уровнем понимания пациентом задаваемых ему вопросов и ответами на них, так что может сложиться впечатление, что он понимает больше, чем это есть на самом деле. Частично это связано с усвоением различных речевых штампов, которые пациенты способны адекватно употреблять. Лица, страдающие синдромом Дауна, могут ориентироваться на жестикуляцию и мимику собеседника, чтобы понять его высказывания, и поэтому при опросе необходимо использовать, наряду с речью, жесты, надписи или картинки.
Важно оценить способности пациента на момент обследования и сравнить их с его способностями в период наивысшего уровня функционирования в прошлом для того, чтобы установить их снижение. Лица, обеспечивающие уход, которые наблюдают пациента только в течение короткого времени, не знают, какие навыки были утрачены, и могут относить имеющийся уровень функционирования к проявлениям умственной отсталости. Важно также постараться установить временныїе рамки и степень прогрессирования любых нарушений, так как это существенно для диагностики. При наличии волнообразного течения симптоматики необходимо прежде всего рассмотреть возможность наличия депрессивного расстройства, а не деменции.
Вставка 2. Дифференциальный диагноз деменции у лиц с синдромом Дауна
Гипотиреоз.
Патология сенсорных органов.
Депрессия.
Приступы апноэ во сне.
Когнитивные нарушения вследствие приема лекарственных препаратов (особенно антихолинергических препаратов).
Делирий (разной этиологии).
Хронический гепатит.
Изменения окружения, тяжелая утрата.
Болезнь Альцгеймера.
Сосудистая деменция.
Деменция, ассоциированная с тельцами Леви.
Опухоли.
Нарушения обмена фолиевой кислоты (пациенты, принимающие противосудорожные препараты).
Инфекционное заболевание.
Другие психические расстройства, например тревога и фобии.
Злоупотребление психоактивными веществами.
Наборы тестов для обследования лиц, страдающих умственной отсталостью
В случаях предположительного диагноза деменции целесообразно включить в схему обследования наборы тестов, чтобы установить базисный уровень функционирования. Эти тесты могут применяться повторно, через определенные интервалы времени, это важно при оценке темпа прогрессирования деменции или реакции на лечение. При тестировании необходимо учитывать относительно низкий коэффициент интеллекта у лиц, страдающих синдромом Дауна. Например, тест для тяжелых нарушений (модифицированный) (The Test for Severe Impairment; Albert & Cohen, 1992) и тест на объем пространственного восприятия (The Spatial Recognition Span, Moss et al, 1986) практически не требуют речевого контакта. Полезна шкала деменции для синдрома Дауна (The Dementia Scale for Down’s Syndrome; Gedye, 1995), так как она позволяет оценить начальную, среднюю и позднюю стадии деменции. Она позволяет оценить динамику развития деменции, а также содержит шкалу дифференциальной диагностики. Большое значение при обследовании пациентов этой группы имеет опросник для оценки деменции у лиц с умственной отсталостью (The Dementia Questionnaire for Persons with Mental Retardation, Evenhuis, 1996). Желательно, чтобы тестирование проводил медицинский психолог, имеющий опыт работы с лицами, страдающими умственной отсталостью. Дополнительную информацию по тестированию можно найти в работе Burt и Aylward (2000).
Важно также тщательно обследовать сенсорные органы, так как лица, страдающие синдромом Дауна, могут не предъявлять жалобы на нарушения зрения или слуха, а от этого зависит, какие методы тестирования будут применяться. Кроме того, нарушение функционирования сенсорных органов иногда напоминает картину когнитивных нарушений (Aylward et al, 1997). Необходимо выявлять как врожденные, так и приобретенные поражения сенсорных органов, а это может потребовать повторного проведения обследования.
Дифференциальный диагноз
При диагностике деменции у лиц с синдромом Дауна важно исключить устранимые причины снижения интеллекта и делирия. Особенно это касается гипотиреоза. Эта группа пациентов очень уязвима в отношении соматических заболеваний, которые приводят к снижению уровня когнитивного функционирования. Важно провести тщательное соматическое и неврологическое обследование. Необходимо учитывать, что неврологические симптомы в этой группе пациентов могут быть атипичными. Например, апраксия может проявляться неспособностью одеваться или принимать пищу без посторонней помощи, агнозия — в неадекватном применении предметов повседневного пользования, пространственная дезориентировка — в неспособности узнавать знакомые места в окружении пациента. Во вставке 2 приводится перечень состояний, которые необходимо учитывать при дифференциальной диагностике деменции у лиц, страдающих синдромом Дауна.
Схема обследования в случаях предположительного диагноза деменции у лиц, страдающих синдромом Дауна, приводится во вставке 3, хотя специалисты должны сами решать, какие методы исследования применять в каждом конкретном случае.
При синдроме Дауна могут оказаться полезными методы визуализации структур головного мозга, хотя они редко служат основой диагностики без учета других признаков. Необходимо учитывать, что у многих людей, страдающих синдромом Дауна, отмечаются изменения при сканировании головного мозга. В частности, эти исследования облегчают выявление сосудистой патологии, что помогает уточнить диагноз. Исследования с использованием компьютерной томографии (КТ) позволили обнаружить атрофию головного мозга у лиц, страдающих синдромом Дауна и деменцией. Прицельная КТ височных долей мозга выявила уменьшение объема медиальных отделов височных долей (Lawlor et al, 2001). Эти данные помогают при диагностике болезни Альцгеймера у лиц с синдромом Дауна. В общей популяции у людей с поздним развитием болезни Альцгеймера выявлено атрофию медиальных отделов височных долей мозга. При болезни Альцгеймера доказана гибель нейронов в гиппокампе и миндалевидном теле, что проявляется в уменьшении размеров этих образований и обнаруживается при магнитно-резонансном (МРТ) сканировании (Aylward et al, 1999). Лица с умственной отсталостью переносят компьютерную томографию лучше, чем МРТ, при которой возможны клаустрофобические реакции.
Вставка 3. Параклинические методы исследования для выявления деменции у лиц с синдромом Дауна
Развернутый клинический анализ крови.
Содержание мочевины и электролитов в крови.
Скорость оседания эритроцитов и С-реактивный белок.
Печеночные пробы.
Исследование функции щитовидной железы.
Концентрация глюкозы в крови.
Содержание фолиевой кислоты и витамина В12.
Компьютерная (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга.
Электрокардиограмма.
Рентгенография органов грудной клетки.
Электроэнцефалограмма.
Содержание в сыворотке крови лекарственных препаратов, таких как дигоксин и противосудорожные препараты.
Общий анализ мочи.
Проверка остроты зрения и слуха.
Ведение пациентов
Говоря о ведении пациентов с синдромом Дауна, сочетающимся с болезнью Альцгеймера, важно учитывать психосоциальные и соматические факторы. Прежде всего необходимо установить наличие устранимых причин когнитивных нарушений и максимально их скорректировать. Это относится к соматическим расстройствам, таким как делирий и гипотиреоз. Следует провести базисные исследования функционирования для последующего сравнения.
Когда диагноз деменции установлен, целесообразно определить тип деменции (чаще всего это болезнь Альцгеймера). При синдроме Дауна, кроме болезни Альцгеймера может развиваться деменция, ассоциированная с тельцами Леви, при которой нередко развиваются депрессия, амотивационный синдром, а также психотическая симптоматика (Simard & Van Reecum, 2001). У пациентов с деменцией, ассоциированной с тельцами Леви, особенно часто отмечаются неблагоприятные побочные эффекты психотропных препаратов, в частности типичных антипсихотических препаратов, в то время как атипичные препараты этой группы переносятся лучше (Simard & Van Reecum, 2001).
Болезнь Альцгеймера у лиц с синдромом Дауна может проявляться когнитивными, поведенческими и психотическими симптомами. Важно воздействовать на потенциально обратимые симптомы, чтобы не ухудшить состояние пациента или не вызвать неблагоприятный побочный эффект лечения. У пациентов с умственной отсталостью особенно часто отмечаются побочные действия лекарственных препаратов.
Все больше внимания уделяется лекарственным методам лечения деменции. При лечении лиц с умственной отсталостью и деменцией следует избегать назначения антихолинергических препаратов, как изолированно, так и в комбинации с другими лекарственными препаратами. У пациентов, страдающих деменцией, часто развивается состояние спутанности вследствие антихолинергического действия многих психотропных препаратов. Депрессию рекомендуется лечить прежде всего с помощью селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, так как трициклические антидепрессанты оказывают антихолинергическое действие. Для лечения психотических расстройств необходимо применять антипсихотические средства, отдавая предпочтение атипичным препаратам в связи с их лучшей переносимостью и возможностью применения при сочетании синдрома Дауна с деменцией, ассоциированной с тельцами Леви. Специалисты всегда должны стараться применять лекарственные средства с меньшим количеством побочных эффектов, так как люди с умственной отсталостью часто не могут пожаловаться на побочное действие лекарств и у них может быть много сопутствующих соматических расстройств. Поведенческие и психологические проявления деменции в основном лечатся нелекарственными методами, но можно использовать методы, рекомендуемые в практике общей психиатрии (Bouman & Pinner, 2002).
Очень полезно провести психологическое исследование, результаты которого помогают выявить возможные причины изменений поведения, а также полезны при проведении вмешательств. При психомоторном возбуждении и агрессивности оказался эффективным карбамазепин, также можно использовать производные бензодиазепина, не забывая о риске чрезмерного седативного эффекта, травм при падении и развития толерантности.
Лечение деменции у пациентов
с синдромом Дауна
Непосредственное воздействие на симптомы деменции у пациентов с синдромом Дауна остается спорным вопросом. Проведено небольшое количество исследований, обнаруживших эффективность ингибитора ацетилхолинэстеразы — донепизила — в замедлении снижения уровня функционирования при болезни Альцгеймера, но пока не известно, можно ли достигнуть такого эффекта при болезни Альцгеймера, сочетающейся с синдромом Дауна. Некоторые исследования показали, что подобные препараты могут быть полезны для лечения пациентов этой группы (Prasher et al, 2002; Kishnani et al, 2001), хотя отмечалась также проблема их плохой переносимости (Hemingway-Eltomey & Lerner, 1999).
В настоящее время специалисты пришли к общему мнению, что ингибиторы ацетилхолинэстеразы должны применяться в таких случаях при очень медленном повышении дозы (например, 5 мг донепизила в день с повышением дозы через 4–6 недель). Известно, что оптимальный результат достигается при использовании максимальной переносимой дозы ингибиторов ацетилхолинэстеразы. Донепизил является единственным ингибитором ацетилхолинэстеразы, применение которого при синдроме Дауна систематически изучалось, но возможно также использование галантамина и ривастигмина.
Необходимо отметить, что в перечне показаний для применения ингибиторов ацетилхолинэстеразы отсутствует умственная отсталость. Однако это относится ко многим психотропным препаратам, обычно потому, что умственная отсталость часто является критерием исключения при клинических испытаниях лекарственных средств (Fraser, 1999). Противопоказания к применению ингибиторов ацетилхолинэстеразы приведены во вставке 4.
Вставка 4. Относительные и абсолютные противопоказания к применению ингибиторов ацетилхолинэстеразы при деменции
Относительные противопоказания
Нарушение внутрисердечной проводимости.
Пептические язвы.
Нарушения мочеиспускания, задержка мочи.
Хронические обструктивные заболевания легких и бронхиальная астма.
Патология печени.
Обтурация желудочно-кишечного тракта.
Патология почек.
Абсолютные противопоказания.
Беременность и кормление грудью.
Желудочно-кишечные кровотечения.
Взаимодействие лекарственных средств
Антипсихотические препараты, включая хлорпромазин, клозапин, оланзапин и тиоридазин, в связи с их антихолинергическим действием.
Антидепрессанты, включая трициклические, пароксетин, флуоксетин и ингибиторы моноаминоксидазы.
Антихолинергические препараты, в том числе проциклидин, бензатропин, тригексифенидил (бензгексол), орфенадрин, гиосцин.
Суксаметоний.
Недеполяризующие мышечные релаксанты.
Соматические и психосоциальные факторы
Психосоциальные вмешательства играют огромную роль при ведении пациентов с синдромом Дауна, сочетающимся с присоединившейся деменцией. Кроме того, важны безопасность и постоянство окружения, в котором находится пациент. Было показано, что темп развития деменции в значительной степени зависит от уровня когнитивного функционирования, на который больше всего влияют факторы внешней среды (Temple et al, 2001). Поэтому, возможно, верно, что средовые вмешательства повышают уровень когнитивного функционирования, что в свою очередь замедляет развитие деменции.
К принятию решения о перемещении пациента из знакомой обстановки следует подходить с особой осторожностью. Стабильность окружения помогает уменьшить степень спутанности, поэтому не стоит спешить с изменением места пребывания пациента и состава лиц, обеспечивающих уход. Рекомендуется вести пациента в условиях его обычного окружения так долго, насколько это представляется возможным. С другой стороны, если смена обстановки необходима, пациенты легче адаптируются к новому окружению, если это произошло раньше, т. е. когда их когнитивное функционирование было более сохранным. Важно также учитывать, что семьи, которые обеспечивают уход за лицами с синдромом Дауна и болезнью Альцгеймера, могут отрицательно относиться к помещению пациентов в учреждения постоянного пребывания из-за чувства вины. Следует поддерживать лиц, обеспечивающих уход, если им приходится принимать такое решение.
Коррекция зрения и слуха позволяет людям, страдающим деменцией, оставаться в своем привычном окружении как можно дольше, поддерживая их способность ориентироваться в окружающем и продуктивно контактировать с ухаживающими за ними лицами. Важно применять методы, способствующие поддержке и сохранению сил пациентов, что может потребовать изменения окружающей обстановки. Целесообразно стимулировать их участие в различных видах деятельности, однако такое участие не должно превышать возможности человека, поскольку это может привести к фрустрации и к явному снижению уровня функционирования. Предпочтительно систематически, а не изредка, вносить незначительные, но существенные изменения. Регулярные медицинские осмотры полезны для контроля психического состояния, функции щитовидной железы и сердечно-сосудистой системы, инфекционных заболеваний, патологии крови, нарушения органов чувств, что позволит своевременно проводить лечебные вмешательства.
Необходимо также уделять внимание потребностям лиц, обеспечивающих уход, чтобы облегчить их бремя. Члены семей пациентов и другие лица, опекающие больных, иногда сообщают, что чувствуют себя изолированными и опасаются возможного отрицательного влияния присоединившейся деменции на пациентов, страдающих синдромом Дауна. Внимание к психологическим и практическим нуждам людей, осуществляющих уход за пациентами, жизненно важно. Необходимо обеспечить хороший контакт на всех этапах, и специалисты обязаны предусмотреть причины озабоченности этих людей и возникающие у них вопросы. Предоставление письменной информации в отношении часто возникающих проблем, связанных с деменцией, полезно для лиц, обеспечивающих уход, как и организация их связи с обществом по защите интересов лиц с болезнью Альцгеймера (телефон: 020 7306 0606; адрес в Интернет http://www.alzheimers.org.uk) или с Ассоциацией по защите интересов лиц с синдромом Дауна (телефон: 020 86824001; адрес в Интернет http://www.downs.syndrome. org.uk).
Специалисты бригады по оказанию помощи лицам с умственной отсталостью по месту жительства должны давать рекомендации по решению проблем. Другие члены многопрофильной бригады также способны оказать существенную помощь. Физиотерапевт может помочь в восстановлении способности к передвижению, а специалист по трудовой терапии — в реабилитации и сохранении навыков. Поддержка со стороны медицинских сестер (особенно из бригады по оказанию помощи лицам с умственной отсталостью по месту жительства) важна с самого начала, но ее значение возрастает по мере прогрессирования деменции у пациентов, и тогда сестринская помощь играет основную роль. Важно также использовать возможности центров дневного пребывания или стационарного лечения, но необходимо помнить, что помещение человека в учреждение постоянного пребывания может ускорить снижение функционирования и должно рассматриваться как последнее средство.
Прогноз
Прогноз деменции обычно неблагоприятный, и наличие синдрома Дауна еще более усложняет ситуацию. Однако многие люди, страдающие деменцией в сочетании с синдрома Дауна или без него, ведут полноценную и содержательную жизнь, несмотря на снижение уровня когнитивного функционирования. Но деменция обычно прогрессирует и почти всегда приводит к печальному результату в связи со своими осложнениями. На заключительных этапах основной проблемой становится соматическое состояние пациентов, требующее специализированной медицинской помощи, которая может включать паллиативные методы лечения. В настоящее время целью лечения является замедление развития когнитивных расстройств и адаптация пациента к этим изменениям, профилактика дистресса и смягчение симптоматики, а не попытки излечить это состояние и возвратить прежний уровень функционирования. Другими словами, необходимо стимулировать продолжение текущей социальной и трудовой деятельности в соответствии с изменяющимися возможностями человека. Большинство пациентов умирают от соматических осложнений деменции, таких как инфекционные заболевания органов дыхания и тромбоэмболия (Evenhuis, 1990).
Перспективы дальнейших исследований
Некоторые авторы считают целесообразным базисное тестирование когнитивных функций у лиц, страдающих синдромом Дауна, по достижению ими юношеского возраста. Необходимо прийти к согласию в отношении используемых при этом психологических тестов. Для базисной оценки выбран юношеский возраст в связи с тем, что лица с умственной отсталостью часто продолжают развиваться в течение взрослой жизни, и важно, чтобы базисный уровень соответствовал оптимальному функционированию, достигнутому человеком. Если базисное тестирование будет проводиться более широко, это облегчит выявление когнитивного снижения при подозрении на развитие деменции на последующих жизненных этапах.
Чтобы изучить эту проблему, необходимо провести гораздо больше научных исследований, особенно это касается лечения болезни Альцгеймера у лиц, страдающих синдромом Дауна. Звенья патогенеза болезни Альцгеймера, на которые можно воздействовать, включают повышение холинергической и модуляцию глютаминергической нейропередачи, замещение или модуляцию нейротрансмиттеров, модуляцию процессов переработки белка-предшественника амилоида, замедление процессов фосфорилирования тау-белка, модуляцию АпоЕ и использование фактора роста нейронов.
В настоящее время проводятся исследования по изучению целесообразности противовоспалительной терапии, применения эстрогенов и ингибиторов секретаз (что может предупредить отложение b-амилоида и таким образом остановить развитие болезни Альцгеймера). Изучаются возможности применения витаминов С и Е, которые являются антиоксидантами, а также иммунной терапии. Ампакины, которые воздействуют на рецепторы аминокислоты, участвующей в процессах возбуждения в нервной системе (глутамата), могут усиливать реакцию синапсов — возможно, посредством замедления деактивации рецепторов. Изучается ноотропный препарат пирацетам как средство коррекции когнитивных нарушений.
Появление нового средства — мемантина (антагониста N-метил-D-аспартат рецепторов) для лечения выраженных и тяжелых форм болезни Альцгеймера в общей популяции может оказаться полезным при болезни Альцгеймера, сочетающейся с синдромом Дауна. Первые результаты исследований с участием пожилых людей показали, что мемантин может улучшать качество повседневной деятельности и когнитивные функции, однако эти данные нуждаются в подтверждении.
Уже проводятся исследования по профилактическому использованию ингибиторов ацетилхолинэстеразы при синдроме Дауна и болезни Альцгеймера, однако этот метод требует более глубокой оценки. В частности, целесообразно провести многоцентровое контролируемое рандомизированное исследование с длительным периодом наблюдения, чтобы оценить эффективность этого метода при синдроме Дауна.
Генетические скрининговые исследования для выявления болезни Альцгеймера уже успешно проводятся в США; усовершенствование этих методов, возможно, позволит клиницистам использовать их для выявления болезни Альцгеймера у лиц, страдающих синдромом Дауна. Изучаются также возможности генной терапии и пересадки стволовых клеток, однако эффективного метода лечения до сих пор не найдено.
